Deze TDM-vancomycine monografie is van toepassing voor de toediening van vancomycine intraveneus en intraperitoneaal. Vancomycine intrathecaal, intraventriculair of oraal is buiten beschouwing gelaten, omdat er hierbij geen routinematige plaats is voor het afnemen van vancomycinespiegels. Bij individuele casuïstiek waarbij TDM van vancomycine wordt overwogen, is overleg met (ziekenhuis)apotheker nodig.

 

Dosering vancomycine

Volwassenen:

θ Vancomycine kan zowel als fixed dose of op mg/kg lichaamsgewicht gedoseerd worden. Per ziekenhuis in de regio wordt de keuze voor één van de twee methoden gemaakt, in overleg met de (ziekenhuis)apotheker.
¥ Continue toediening (bv 2000 mg/24 uur) heeft de voorkeur boven intermitterende dosering (bv 2 dd 1000 mg) vanwege verminderde nefrotoxiciteit.
$ Bij hemato-oncologische patiënten is de klaring van vancomycine toegenomen, mogelijk door hyperfiltratie, waardoor een hogere dosering noodzakelijk is.
** Peritonitis - bij CAPD, onbekende verwekker | Frobaz (antibiotica.app)

 

Kinderen:

Afhankelijk van leeftijd en gewicht: https://kinderformularium.nl/geneesmiddel/337/vancomycine

 

Toedieninstructie

De toedieningssnelheid bedraagt maximaal 10 mg/minuut vanwege het risico op flebitis en red man syndroom. Bij continue toediening bij voorkeur via centrale lijn.

 

TDM vancomycine

Het is bewezen dat spiegelbepaling van vancomycine de outcome verbetert.

Toedieningsweg & TDM:

• Intraveneus: De vancomycinespiegels moet altijd worden uitgevoerd.
• Intraperitoneaal: Er bestaat discussie omtrent het bepalen van spiegels van vancomycine intraperitoneaal bij patiënten die worden behandeld voor een peritonitis. Het bepalen van vancomycinespiegels geeft weinig informatie over de effectiviteit van vancomycine intraperitoneaal, maar kan worden overwogen om toxiciteit te voorkomen. Indien er wordt gekozen om spiegels te bepalen, wordt het interval van de vancomycine dosering bepaald door de uitslag van de spiegel.

 

Op welk tijdstip & hoe vaak TDM:

Intraveneus:

• Spiegelcontrole moet, onafhankelijk van de nierfunctie, 24 uur na het starten van een continu infuus en 48 uur na het starten van een intermitterend infuus, worden uitgevoerd. Na elke dosisaanpassing opnieuw spiegel controleren.
  • Intermitterende infusie: dalspiegel. Een dalspiegel moet vlak voor een nieuwe gift worden afgenomen. Op indicatie kan een topspiegel 1 uur na het einde van een gift worden afgenomen.
  • Continue infusie: steady state spiegel.
  • Indien therapeutische spiegel is bereikt en indien poliklinische / klinische situatie niet stabiel: 2x per week spiegelcontrole.
  • Indien therapeutische spiegel is bereikt en indien poliklinische / klinische situatie stabiel: 1x per week spiegelcontrole.
• Bij hemodialyse (HD) moet een dalspiegel voorafgaand aan de volgende dialyse sessie worden afgenomen (pre-dialyse). Een spiegel voor en na behandeling met de kunstnier geeft inzicht in de klaring door de kunstnier maar is niet nodig voor de dosisbepaling. Na elke dosisaanpassing opnieuw spiegel controleren.
  • Indien therapeutische spiegel is bereikt en indien poliklinische situatie niet stabiel: 2-3x per week spiegelcontrole.
  • Indien therapeutische spiegel is bereikt en indien poliklinische situatie stabiel: 1x per week spiegelcontrole.
• Vancomycine kan worden bepaald in het ziekenhuis van Sneek, Heerenveen, Drachten en Leeuwarden.   
• NB. Het monster moet altijd uit een andere arm dan de infuusarm worden afgenomen.

Intraperitoneaal:

• Vancomycine wordt gegeven als eenmalige dosis, waarna spiegelcontrole à 3-7 dagen kan volgen in overleg met (ziekenhuis)apotheker. Het interval van de vancomycine dosering wordt bepaald door de uitslag van de spiegel.

 

Streefwaarde spiegel:

Intraveneus:

• Intermitterende infusie: dalspiegel 10-20 mg/L (AUC0-24: 400-600 mg*h/L).
• Continue infusie: steady state spiegel 17-25 mg/L (AUC0-24: 400-600 mg*h/L).
• Bij hemodialyse patiënt: spiegel wordt afgenomen net vóór de dialyse sessie. Streefwaarde is 17 - 25mg/L waarbij wordt uitgegaan van een continue spiegel bij weinig klaring. Tijdens het laatste deel van de dialyse sessie wordt vancomcyine toegediend, dosering is afhankelijk van de eerder gemeten spiegel en altijd in overleg met de nefroloog. 

 

Intraperitoneaal:

Streefspiegel >12 mg/L (AUC0-24: 400-600 mg*h/L). 

• Spiegel <12 mg/l: Geef een nieuwe gift en verkort in overleg met de voorschrijver het doseerinterval.

• Spiegel 12-15 mg/L: Geef een nieuwe gift.

• Spiegel 15-20 mg/L: Wacht 1 dag met de volgende gift en pas het doseerinterval aan in overleg met de voorschrijver.

• Spiegel >20 mg/L: Bepaal een nieuwe vancomycinespiel na 2 dagen.

 

Overleg met (ziekenhuis)apotheker voor doseringsadvies.

 

Nierfunctiestoornis

De eliminatie van vancomycine vindt binnen 24 uur voor 75-90% plaats door glomerulaire filtratie en is dus afhankelijk van de nierfunctie. De eliminatiehalfwaardetijd is bij volwassenen 5-11 uur en bij kinderen 2,2-3 uur, en is verlegd bij verminderde nierfunctie. Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering noodzakelijk.

§ Continue toediening (bv 2000 mg/24 uur) heeft de voorkeur boven intermitterende dosering (bv 2 dd 1000 mg).
** Peritonitis - bij CAPD, onbekende verwekker | Frobaz (antibiotica.app)

 

Leverfunctiestoornis

Vancomycine wordt in geringe mate gemetaboliseerd. De leverfunctie zal weinig effect hebben op de farmacokinetiek van vancomycine. Er is dus geen dosisaanpassing nodig voor patiënten met leverinsufficiëntie.

 

Obesitas

Zowel lichaamsgewicht als de nierfunctie heeft invloed op de vancomycine klaring. Er bestaat nog veel discussie over het wel of niet aanpassen van de dosering vancomycine bij (morbide) obese patiënten. In sommige literatuur wordt beschreven om bij start het actuele lichaamsgewicht aan te houden, anderzijds wordt beschreven een correctie hierop toe te passen.

De KNMP Kennisbank adviseert een dosering van 35/mg/kg lichaamsgewicht per dag, gemaximeerd op 5500 mg/dag. Indien voor een continu infuus wordt gekozen, is een oplaaddosis van 1500 mg het advies. Praktijkervaring leert dat soms een lagere dosering nodig is, derhalve is het advies de berekende dosering naar beneden af te ronden.

Let op: Dit doseeradvies houdt geen rekening met de nierfunctie. De onderhoudsdosering dient aangepast te worden bij obese patiënten met nierfunctiestoornissen.

Het advies is om de dosering altijd te controleren middels vancomycine spiegelcontrole, conform bovenstaande informatie onder het kopje ‘TDM vancomycine’.

 

Achtergrondinformatie:

https://tdm-monografie.org/monografie/vancomycine