Samenvatting:

Ɨ Tabletten hebben de voorkeur boven suspensie.

ǂ Bij doseringen hoger dan 800 mg per dag is er sprake van verzadiging van absorptie. Verhoging van doseringen naar bv 1200 mg per dag zullen niet leiden tot hogere plasmaspiegels.

Kinderen: afhankelijk van leeftijd en gewicht. Zie https://www.kinderformularium.nl.

Therapeutic Drug Monitoring

• Er wordt uitgegaan van lineaire kinetiek. De dosering kan dus o.b.v. de spiegel worden aangepast naar de dichtstbijzijnde hele tablet (per 100 mg).

• UMCG bepaalt posaconazol op maandag-woensdag-vrijdag, houd hier rekening mee bij het afnamemoment. Routinemonsters worden van maandag t/m donderdag verstuurd naar UMCG, vrijdag worden geen routinemonsters verstuurd. Indien spoed aanvraag CITO bepaling door ziekenhuisapotheker.

• Profylaxe: hierbij hoeven in principe geen spiegels bepaald te worden, tenzij er bijvoorbeeld sprake is van malabsorptie. Uit een studie blijkt dat een spiegel op dag 2 (3-5 uur na gift) > 0,35 mg/L voorspellend is voor een spiegel > 0,7 mg/L op dag 7.

• Profylaxe: 50% van de patiënten heeft een dalspiegel <0,7 mg/L bij gebruik van de suspensie.

• Er is nog onvoldoende bekend over de hoogte van de spiegels in relatie tot toxiciteit. De EMA houdt een bovengrens van 3,75 mg/L aan.

• Bij de tabletten en IV toedieningsweg wordt bij 20% van de patiënten geen dalspiegel ≥1,8 mg/L behaald bij de behandeling van invasieve schimmelinfecties.

• De concentratie van posaconazol wordt niet beïnvloed door ontsteking (i.e. CRP) [Märtson et al].

• In een studie bij patiënten met een longtransplantatie bij de indicatie profylaxe invasieve schimmelinfecties voldeden lagere doses dan 300 mg van de tabletten per dag om een adequate spiegel te bereiken, namelijk bij 63,3% van de patiënten met 100 mg per dag en 96,9% met 200 mg per dag [Kozuch et al.].

• Bij patiënten met een chronische pulmonaire aspergillose (streefspiegel ≥ 1 mg/L) voldeed een dosering van 200 mg per dag van de tabletten [Kosmidis et al.].

Nierfunctiestoornissen:

• Aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.

• Dialyse: wordt niet verwijderd door dialyse, dosisaanpassing niet nodig bij hemodialyse, CVVH en CAPD.

Leverfunctiestoornissen:

Voorzichtigheid is geboden bij leverfunctiestoornis vanwege een toename van de AUC en een verlenging van de halfwaardetijd; dosisaanpassing wordt echter niet aanbevolen.

Interacties:

Posaconazol is een substraat voor UGT. Het remt CYP3A4.

Absorptie: secretieremmende middelen verlagen de absorptie door verhoging van de pH in de maag. Combinatie wordt bij voorkeur vermeden. Deze interactie is niet van toepassing voor de maagsapresistente tablet van posaconazol.

Afname posaconazol: de concentratie daalt door carbamazepine, efavirenz, fenytoïne, nevirapine, rifabutine en rifampicine, met als mogelijk gevolg therapeutisch falen. Bovendien kan de concentratie van carbamazepine, fenytoïne of rifabutine stijgen door posaconazol.

Posaconazol verhoogt de concentratie van: krachtige CYP3A4-remmers (claritromycine, cobicistat, erytromycine, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, ritonavir, voriconazol), digoxine, edoxaban en etravirine. 

Overig effect: de concentratie van atazanavir en fosamprenavir stijgt, bovendien kan de posaconazolconcentratie dalen door atazanavir en fosamprenavir.

De concentratie van posaconazol kan dalen door lumacaftor. Daarnaast stijgt de concentratie van ivacaftor (in het combinatiepreparaat met lumacaftor, Orkambi®) tijdelijk in de eerste week.

Obese patiënten:

Lagere dalspiegels werden geobserveerd in patiënten met een gewicht ≥ 90 kg of patiënten met een BMI ≥ 30. De intraveneuze toedieningsweg kan hierbij voordelen bieden.

Bijwerkingen:

Er worden minder bijwerkingen gezien t.o.v. voriconazol. Zie verder KNMP Kennisbank of farmacotherapeutisch kompas.

Dosering in relatie tot therapeutische spiegels:

Referenties

• Dekkers BGJ, Bakker M, Van der Elst K et al. Therapeutic Drug Monitoring of Posaconazole: an Update. Curr Fungal Infect Rep (2016) 10:51-61.

• Hoover R, Alcorn H, Lawrence L et al. Pharmacokinetics of Intravenous Delafloxacin in Patients With End-Stage Renal Disease. J Clin Pharmacol. 2018 Jul;58(7):913-919

• Kim SH, Kwon JC, Park C et al. Therapeutic drug monitoring and safety of intravenous voriconazole formulated with sulfobutylether β-cyclodextrin in haematological patients with renal impairment. Mycoses. 2016 Oct;59(10):644-51.

• Kiser TH, Fish DN, Aquilante CL et al. Evaluation of sulfobutylether-β-cyclodextrin (SBECD) accumulation and voriconazole pharmacokinetics in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy. Crit Care. 2015 Feb 3;19:32.

• KNMP Kennisbank, posaconazol

• Kosmidis C, Rodriguez-Goncer I, Rautemaa-Richardson R et al. Therapeutic drug monitoring and adverse events of delayed-release posaconazole tablets in patients with chronic pulmonary aspergillosis. J Antimicrob Chemother 2019;74:1056-1061.

• Kozuch JM, Feist A, Yung G et al. Low dose posaconazole delayed release tablets for fungal prophylaxis in lung transplan recipients. Clinical Transplantation 2018;32:e13300.

• Märtson AG, Veringa A, Bakker M et al. Posaconazole trough concentrations are not influenced by inflammation: A prospective study. Int J Antimicrob Agents. 2019 Mar;53(3):325-329

• UMCG bepalingenwijzer, posaconazol   (https://www.umcg.nl/NL/UMCG/Afdelingen/Laboratoriumgeneeskunde/Professionals/bepalingenwijzer/Paginas/bepalingenwijzer.aspx).