Home Medication

vancomycine

J - Antiinfectives For Systemic Use -> J01 - Antibacterials For Systemic Use -> J01X - Other Antibacterials -> J01XA - Glycopeptide Antibacterials -> J01XA01 - Vancomycin

Administration category: Free Medicine group: antibacterial

Safety margins

≥ 18 years
Weight	ROA	Dosage
	ROA: po	Dosage: min. 125mg 4 dd to max. 500mg 4 dd
Comments: per os alleen bij pseudomembraneuze colitis

Standard dosages

≥ 18 years
Weight	ROA	Load	Dosage
	ROA: iv	Load: 25mg/kg	Dosage: 20mg/kg 2 dd
	ROA: iv	Load: 30mg/kg	Dosage: 15mg/kg 3 dd
	ROA: iv	Load: 15mg/kg	Dosage: 30mg/kg continuous per 24 hours
	ROA: iv	Load: 20mg/kg	Dosage: 40mg/kg continuous per 24 hours
Comments: Bij intraveneuze toediening betreffen de bovenste twee doseringen een intermitterend schema, en de onderste twee doseringen zijn continue (over 24uur). De voorkeur wordt gegeven aan continue infusie van vancomycine. Start direct de continue infusie nadat de oplaaddosering is gegeven. De continue dosering van 30mg/kg is de reguliere onderhoudsdosering, dit kan eventueel verhoogd worden naar 40mg/kg bij hematologie patiënten of ernstige sepsis. Voor TDM verwijzen we naar de TMD monografie vancomycine op het Frobaz. **** Patiënten >100kg: Continue infusie: oplaaddosering 1500-2000 mg (ongeacht nierfunctie), direct gevolgd door starten continue infusie in onderhoudsdosering van 35 mg/kg/dag, max. 5500 mg per dag tenzij eGFR<80ml/min, zie dan tabel hieronder. Intermitterende infusie: oplaaddosering 1500-2000 mg (ongeacht nierfunctie), eerstvolgende gift 8-12 uur na oplaaddosering. Onderhoudsdosering 35mg/kg/dag in 2-3 doses, max 5500 mg per dag tenzij eGFR<80ml/min, zie dan tabel hieronder. [bron: Smit C et al. Br J Clin Pharmacol. 2020;86:303-317 en Derijks-Engwegen JYMN and Jager NGL, Clin Pharmacol Ther 2024]

Kidney function

≥ 18 years
ROA	GFR	Dosage	Comments
ROA: iv
	GFR: 50 - 80	Dosage: Onderhoud: 2000mg/24uur (óf 30mg/kg/dag)	Comments: Let op, oplaaddosering conform normale nierfunctie. 24 na start controle van spiegels en nierfunctie. Continue infusie heeft de voorkeur, voor intermitterende infusie wordt de dagdosering gedeeld door 2 giften.
	GFR: 20 - 50	Dosage: Onderhoud: 1500mg/24uur (óf 20mg/kg/dag, overweeg bij eGFR <30ml/min: 15mg/kg/dag)	Comments: Let op, oplaaddosering conform normale nierfunctie. 24 na start controle van spiegels en nierfunctie. Continue infusie heeft de voorkeur, voor intermitterende infusie wordt de dagdosering gedeeld door 2 giften.
	GFR: 10 - 20	Dosage: Onderhoud: 1000mg/24uur (óf 15mg/kg/dag)	Comments: Let op, oplaaddosering conform normale nierfunctie. 24 na start controle van spiegels en nierfunctie. Continue infusie heeft de voorkeur, voor intermitterende infusie wordt de dagdosering gedeeld door 2 giften.
	GFR: <10	Dosage: Onderhoud: 500mg/24uur (óf 10mg/kg/dag)	Comments: Let op, oplaaddosering conform normale nierfunctie. 24 na start controle van spiegels en nierfunctie. Continue infusie heeft de voorkeur, voor intermitterende infusie wordt de dagdosering gedeeld door 2 giften.

Dosering bij intermitterende hemodialyse: *** bij doseren NA de dialyse: oplaaddosis 20 mg/kg, max. 1500 mg, vervolgens na iedere dialyse dosering 7.5 mg/lich.gewicht, max. 750 mg, op geleide van de concentratie; deze dosering geldt voor het overbruggen van 2 dagen, als 3 dagen overbrugd moeten worden dan met 25% verhogen. *** bij doseren TIJDENS de dialyse (= in het laatste half uur tot uur van de dialyse, afhankelijk van de hoogte van de dosering): oplaaddosis 20 mg/kg, max. 2000 mg, vervolgens na iedere dialyse dosering 10 mg/kg lich.gewicht, max. 1000 mg, op geleide van de concentratie; deze dosering geldt voor het overbruggen van 2 dagen, als 3 dagen overbrugd moeten worden dan met 25% verhogen

Renal elimination: 80%

Renal function-replacement therapy

CAPD: Geen invloed, 15 mg/kg i.v. elke 4-7 dagen; intraperitoneaal diverse schema’s bijv. 2 g ip 1x/5-7 dagen of 1 dd 50 mg via CAPD zak voorafgegaan door een oplaaddosis. (zie Frobaz: 'Peritonitis - bij CAPD, onbekende verwekker')

Hemo dialysis: Afhankelijk van tijdstip van toediening, zie tekst boven onder 'opmerkingen GFR algemeen'.

CAV / VVHD: Normale oplaaddosering waarna 1000mg/24uur, 24 uur na start van infuus spiegel bepalen en eventueel dosering aanpassen.

Interactions

Interaction with (ATC):	Expected effect:
Interaction with (ATC): J01G - Aminoglycoside Antibacterials	Expected effect: toename nefrotoxiciteit

Pregnancy

Due to the expiration of the alphanumeric classification for use in pregnancy and lactation, reference is made to the current, online information of the Teratology Information Service (TIS) of LAREB:

For individual advice, consult an expert on site.