• S.aureus of CNS (flucloxacilline gevoelig)
  - flucloxacilline iv oplaaddosis 2000mg , daarna 12 gram continue iv + rifampicine po/iv 450mg 2dd
  Gevolgd door:
  - moxifloxacine po 400mg 1dd + rifampicine po 450mg 2 dd

  -  levofloxacine po 500mg 2 dd + rifampicine po 450mg 2 dd

  Bij resistentie voor chinolonen:
  - minocycline po 100 mg 2dd (eerste gift 200mg) of
  - clindamycine po 600mg 3dd of
  - co-trimoxazol po 1440mg 2dd
   

• S.aureus of CNS (flucloxacilline resistent)
  - vancomycine iv oplaaddosis 20mg/kg, daarna continu infuus per 24 uur op geleide van spiegels (zie TDM vancomycine) + rifampicine po/iv 450mg 2 dd
  Gevolgd door:
  - moxifloxacine po 400mg 1dd + rifampicine po 450mg 2 dd

  - levofloxacine po 500mg 2 dd + rifampicine po 450mg 2 dd

  
  Bij resistentie voor chinolonen:
  - minocycline po 100 mg 2dd (eerste gift 200mg) of
  - clindamycine po 600mg 3dd of
  - co-trimoxazol po 1440mg 2dd
   

• Streptococcus species
  - benzylpenicilline iv 12milj.EH/continue iv  OF
  - ceftriaxon iv 2000mg 1dd 
  Gevolgd door:
  - amoxicilline po 750-1000mg 3dd
   
  
   
• Enterococcus species (amoxicilline gevoelig)
  - amoxicilline iv oplaaddosis 2000mg , daar 12g/continue iv 4 weken + ceftriaxon 2000  2dd mg IV of 2000 mg opladen, daarna 4000 mg/24u continue infusie IV  
  Gevolgd door:

            amoxicilline po 750-1000mg 3 dd 

• Enterococcus species (amoxicilline resistent)
  - vancomycine iv oplaaddosis 20mg/kg (max. 1 gram in 1 uur), daarna continu infuus per 24 uur op geleide van spiegels
    (zie TDM vancomycine) + gentamicine iv 3mg/kg 1dd 2 weken
  Gevolgd door:
  - linezolid po 600mg 2dd (bij voorkeur vervolgen middels spiegels waarbij een dalspiegel 4-8 wordt nagestreefd).

  OF

  dalbavancine 150 mg IV op dag 1 en 8 en 43 (ongeveer 12 weken werkzaam)
   

• Enterobacteriaceae
  - ceftriaxon iv 2000mg 1dd
  
  Gevolgd door:
  - ciprofloxacine po 750mg 2dd

  Bij resistentie voor ciprofloxacine:
    - co-trimoxazol po 1440 mg 2dd 
   

• Nonfermenters, w.o. Pseudomonas aeruginosa 
  - ceftazidime iv 2000mg 3dd  + ciprofloxacine iv 400 mg 3dd 
  Gevolgd door:
  - ciprofloxacine po 750mg 2dd

     

•    Cutibacterium acnes
  - penicilline 2 milj EH opladen, daarna 12 milj EH/24u continue infusie IV  OF
  - ceftriaxon iv 2000mg 1dd iv 
  Gevolgd door:
  - amoxicilline 1000mg 3 dd  OF
  - clindamycine po 600 mg 3dd       
    

   

OPMERKINGEN

• De therapieduur voor zowel intraveneuze therapie als orale therapie wordt vastgesteld in overleg met arts-microbioloog of infectioloog of tijdens MDO. De acute PJIs behandeld middels DAIR zullen 3 maanden antibiotisch behandeld worden. De patiënten die revisie chirurgie hebben ondergaan, zullen 6 weken behandeld worden (tenzij klinisch redenen om langer te behandelen; hiervoor zijn een aantal indicaties opgenomen in het NINJA protocol, zie bron). 
• Pas als vastgesteld is dat een stam rifampicine gevoelig is, rifampicine toevoegen als nog vreemd lichaam in situ is.
• Gentamicine wordt toegevoegd voor synergisme om bactericide werking te verkrijgen. Alleen dalspiegels hoeven te worden bepaald.
  NB: meld expliciet op de aanvraag voor de apotheek dat het om synergisme gaat.